Chronischer Durchfall bei der Katze  

 

In der Praxis werden Katzen relativ häufig wegen einer chronischen Diarrhö vorgestellt. Es handelt sich entweder um eine länger als 3 Wochen anhaltende Verdauungsstörung oder aber um einen chronisch rezidivierend auftretenden Durchfall. Im Gegensatz zum chronischen Durchfall ist eine akute Diarrhö meist selbst limitierend. Die Ursache wird dabei häufig nicht gefunden. Ausgenommen bei einer viralen oder bakteriell bedingten Genese, wenn der Kot spezifisch daraufhin untersucht wird. Beim chronischen Durchfall muss man dagegen weiter in die diagnostische Trickkiste greifen, um möglichst eine Ursache zu eruieren und diese dann abzustellen.

Ursachen

Im Folgenden sind die häufigsten Ursachen für eine chronische Erkrankung des Gastrointestinaltraktes aufgelistet:

Gastrointestinale Ursachen:
- Parasiten: Helminthen, Giardien, Tritrichomonas foetus, Kokzidien, Cryptosporidien
- Bakterien: Campylobacter, Yersinien, Salmonellen, Clostridientoxine
- Antibiotika responsive Diarrhö (ARD) (Bakterielle Überbesiedelung des Dünndarmes, Verschiebungen der Darmflora)
- Viren: Coronavirus, FeLV-assoziierte oder FIV-assoziierte Diarrhö
- Inflammatory bowel disease (IBD)
- Futtermittelüberempfindlichkeit
- Tumore (z.B. alimentäres Lymphom)
- Lymphangiektasie
- Mechanisch (Gärungsdiarrhö) infolge Kurzdarmsyndrom, Obstruktion oder Intussuszeption des Ileums oder zäkokolisch

Extraintestinale Ursachen:
Erkrankungen des Pankreas:
- Exokrine Pankreasinsuffizienz
- Chronisch rezidivierende Pankreatitis
- Pankreasneoplasie
Metabolisch/endokrin
- Hyperthyreose
- Leberinsuffizienz oder hochgradige
Cholestase
- Niereninsuffizienz, Urämie Endstadium

Trotz regelmäßig durchgeführter Entwurmung erweist sich die Infektion mit Parasiten, insbesondere der Befall mit Protozoen wie Giardien und Tritrichomonas foetus als die häufigste Ursache für eine chronische Diarrhö. Die Diagnose „inflammatory bowel disease“ (IBD) beschreibt nur einen histopathologischen Befund ohne eine der zahlreichen möglichen Ursachen abzuklären. Klinisch kann sie erst durch Ausschluss möglicher Ursachen für einen chronischen Durchfall gestellt werden. So ist die Diagnose Futtermittelunverträglichkeit als Ursache von der IBD oft nur schwer zu unterscheiden. Immerhin soll sie in einem Drittel die Ursache für eine chronische Enteritis bei der Katze darstellen. Gelingt es, das betroffene Tier auf eine Eliminationsdiät umzustellen, so bessert sich die Symptomatik häufig innerhalb weniger Tage nach der Futterumstellung. Eine Provokation mit dem ursprünglichen Futter als Beweis einer Unverträglichkeit wird dann allerdings vom Besitzer aus verständlichen Gründen meist abgelehnt. Die positive Reaktion auf die Eliminationsdiät dient allerdings der Unterscheidung zur IBD, da dort meist keine Besserung trotz konsequenter Diät auftritt.
 
Das alimentäre Lymphom äußert sich ebenfalls in einer chronischen Diarrhö. Eine extragastrointestinale Ursache gerade bei älteren Tieren stellt die Hyperthyreose dar. Auch eine Erkrankung des exokrinen Pankreas wie die bei der Katze sehr seltene exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) oder die bei der Katze häufiger auftretende chronisch rezidivierende Pankreatitis kann zu einem chronischen Durchfallgeschehen führen.

Diagnostisches Vorgehen

Zu einem detaillierten Vorbericht ist eine ausführliche klinische Untersuchung erforderlich. Dadurch kann zunächst abgeklärt werden, ob die klinischen Symptome mit einer systemischen oder metabolischen Erkrankung zusammenhängen. So kann ein Gewichtsverlust auf eine Malabsorption bzw. Maldigestion (Pankreas oder Dünndarm Erkrankung) hinweisen. Es kann sich jedoch auch um die Folge von Anorexie und Erbrechen handeln. Bei älteren Katzen kommt in erster Linie eine Hyperthyreose als Ursache in Betracht. Natürlich kann der Gewichtsverlust gerade bei älteren Tieren auch die Folge eines malignen Tumors sein.

Basisdiagnostik 

Kotuntersuchung:
Die parasitologische Untersuchung des Kots, am besten von 3 aufeinanderfolgenden Tagen als kombiniertes Sedimentations-/ Flotationsverfahren erhöht die Sensitivität. Hiermit können Wurmeier aber auch Protozoenoozysten wie Giardien oder Kokzidien einschließlich Toxoplasma gondii erfasst werden.
Man darf aber nicht vergessen, dass manche Parasiten nicht oder nur zufällig gefunden werden, hierzu zählen z.B. die Bandwürmer. Weitere diagnostische Tests werden am besten immunologisch durchgeführt, z.B. der Antigen Nachweis von Giardien oder Cryptosporidien mittels ELISA. Die Sensitivität des ELISA ist bei den Giardien wesentlich höher als die Mikroskopie nach Anreicherung. 
 
 
Abb.1: Nachweisrate serologisch vs. Mikroskop
 
Zum Nachweis von Tritrichomonas foetus eignet sich am besten eine PCR, da die Mikroskopie und die Kultur nur aus ganz frisch abgesetzten Kot möglich ist. Als Symptom tritt ein Dickdarmdurchfall ohne Gewichtsverlust auf, häufig ist eine Kotinkontinenz zu beobachten. Die Häufigkeit in unserem Untersuchungsmaterial von Tritrichomonas foetus liegt bei ca. 10%. Es werden auch andere Trichomonaden, z.B. Pentatrichomonas hominis erfasst, diese erscheinen unter Tritrichomonas spp, sie gelten in der Regel als apathogen.
 
 
Abb.2 Häufigkeit
 
Dieser Parasit scheint besonders junge Katzen aus Mehrfachhaltung zu befallen. 
 

Abb.3: Altersverteilung 
 
Dysbakterien:
Bakteriologische Untersuchungen geben durch den Nachweis von Proteus spp., Pseudomonaden oder auch einmal Salmonellen Hinweise auf eine proteolytische Dysbakterie. Bei einer Gärungsdyspepsie werden mikroskopisch durch eine Spezialfärbung saccharolytische Keime erfasst, überwiegend handelt es sich dabei um Clostridium butyricum. 
 
Pathogene Darmbakterien:
Neben einer gezielten Kultur mit Anreicherung auf Salmonellen, Yersinien oder Campylobacter kann der Nachweis von Clostridien Toxinen (Clostr. perfringens Enterotoxin bzw. Clostridium difficile Toxin) mittels eines ELISAs eine bakterielle Ätiologie eines chronischen Durchfalls erfassen bzw. ausschließen. Enteropathogene E.coli (EPEC) Stämme können mit der herkömmlichen kulturellen Untersuchung leider nicht von den harmlosen E. coli unterschieden werden.

Blutuntersuchung:
Zu den labordiagnostischen Basistests gehören ein großes Blutbild und ein biochemisches Profil einschließlich des FeLV Status bei jungen und des FIV Status bei mittelalten Katzen. Bei älteren Katzen sollte die Schilddrüsenfunktion über die Bestimmung von Gesamt-T4 abgeklärt werden. Ziel ist der Ausschluss metabolischer Erkrankungen und die Abklärung potenzieller Folgen der primären intestinalen Erkrankung, wie zum Beispiel eine Hypalbuminämie, eine Hypocholesterinämie oder Elektrolytstörungen. Erniedrigtes Gesamteiweiß bedingt durch eine Hypoalbuminämie zusammen mit einer Hypogammaglobulie weist auf einen Proteinverlust über den Darm hin.
Moderate Erhöhungen der ALT- und APKonzentrationen werden häufig bei Katzen mit Hyperthyreose oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen festgestellt. Ergeben diese einleitenden Tests keine spezifischen Hinweise auf eine Grunderkrankung, sollten weiterführende spezifische Parameter abgeklärt werden.  

 Weiterführende Untersuchungen

Blut:
Als nächster Schritt erfolgt die Untersuchung auf mögliche Pankreas Erkrankungen, einschließlich der exokrinen Pankreas Insuffizienz. Sie entwikkelt sich bei der Katze in der Regel als Folge einer chronischen Pankreatitis. 
 
fTLI:
Als spezifischer Parameter steht im Serum das fTLI (feline Trypsin Like Immunoreactivity) zur Verfügung. Häufig kommt es im Verlaufe einer chronischen Pankreatitis durch den Verlust an Pankreasgewebe zu einer endokrinen Pankreas Insuffizienz. Deshalb sollte bei Katzen, die an einem Diabetes mellitus leiden, im Umkehrschluss auch eine exokrine Pankreas Insuffizienz ausgeschlossen werden. Die Bestimmung der Folsäure und Vitamin B12 (Cobalamin) Konzentration im Serum liefern weitere wertvolle Hinweise. Während Werte im physiologischen Bereich das Vorliegen von intestinalen Erkrankungen nicht ausschließen, können Abweichungen eine mögliche Ursache der Darmerkrankungen näher eingrenzen und auch den Grad näher bestimmen. 
 
Folsäure:
Da die Resorption im proximalen Dünndarm erfolgt, können erniedrigte Folsäurewerte auf eine Schleimhautschädigung in diesem Bereich hinweisen. Für diese Schädigung kommen verschiedene Ursachen in Betracht, die mit einer morphologisch sichtbaren Anomalie auftreten. Die IBD (inflammatory bowel disease) kann bei der Katze zu einem erniedrigten Folsäure Spiegel im Serum führen, aber auch im Verlauf einer exokrinen Pankreas Insuffizienz kann es zu erniedrigten Werten kommen. 
 
Cobalamin (Vitamin B12):
Im Gegensatz zur Folsäure wird Cobalamin im distalen Dünndarm durch einen komplexen Mechanismus absorbiert. Zunächst ist das Cobalamin aus der Nahrung im Magen an das im Speichel enthaltene R-Protein gebunden. Spezifische pankreatische Proteasen spalten das R-Protein ab. Nur über eine Bindung an den Intrinsic faktor (IF) kann dann Cobalamin über spezifische Rezeptoren an den Enterozyten absorbiert werden. Bei der Katze wird dieser Intrinsic Faktor ausschließlich vom Pankreas gebildet.
 
Bei einer exokrinen Pankreas Insuffizienz fehlen nicht nur die Proteasen, die den R-Faktor abspalten, es kommt auch zu einer Verarmung an Vitamin B12 im Serum, weil die Resorption aufgrund des fehlenden Intrinsic Faktors nicht mehr möglich ist. Werden im Blut erniedrigte Cobalamin Werte gemessen, muss in jedem Fall auch eine exokrine Pankreas Insuffizienz (EPI) als mögliche Ursache abgeklärt werden. Nach Ausschluss einer EPI sprechen erniedrigte Cobalaminwerte für eine bakterielle Überwucherung des Dünndarmes. Erniedrigte Cobalaminwerte werden aber auch bei vielen Katzen ohne offensichtliche gastrointestinale Symptome gemessen. Diese weisen dann erst auf ein Problem im Dünndarmbereich hin.
 
Cobalamin ist im Körper für den Erhalt zahlreicher Zellfunktionen essentiell. So kann ein Mangel zu einer Panzytopenie führen, im peripheren Blut wird als erstes eine Anämie offensichtlich. Da der Mangel an Cobalamin aus einer Störung der Dünndarm Funktion herrührt, muss die Supplementierung auf jeden Fall parenteral erfolgen. Die Substitution muss bei Katzen mit einer nachgewiesenen exokrinen Pankreas Insuffizienz nach den oben beschriebenen physiologischen Vorgängen lebenslang parenteral erfolgen. Gleichzeitig erniedrigte Cobalamin und Folsäure Spiegel findet man bei intestinalen Erkrankungen, die den gesamten Dünndarm diffus betreffen. Als mögliche Ursache kommt bei der Katze eine IBD oder ein intestinales Lymphom in Betracht. Bei Tieren mit einer chronischen Diarrhö steht die Pankreatitis mit ihrer klassischen Symptomatik nicht an erster Stelle der Differenzialdiagnosen. Bei Patienten mit chronischem Erbrechen als Hauptsymptom sollte sie in Betracht gezogen werden. 
 
fPLI:
Eine Pankreatitis kann durch die Bestimmung der Pankreas spezifischen Lipase (fPLI) Konzentration im Serum abgeklärt werden. Zur Erfassung einer exokrinen Pankreas Insuffizienz (EPI) ist allerdings die Bestimmung der fPLI nicht geeignet, da es starke Überlappungen zwischen kranken und gesunden Tieren gibt.

Kot 

Maldigestion/Malabsorption:
Im Gegensatz zum Hund, steht uns bei der Katze die Bestimmung der Pankreas Elastase E1 im Kot nicht zur Verfügung. 
 
Nahrungsausnutzung(semiquantitativ):
Die mikroskopische Untersuchung auf Fett, Seifen, unverdaute Muskelfasern, Bindegewebe und Stärke ist sehr unspezifisch, sie kann nur die Diagnose Malabsorption bestätigen. 
 
Gesamtfettsäuren:
Abgeleitet aus der Humanmedizin kann man quantitativ die Gesamtfettsäuren aus dem Kot bestimmen. Während beim Menschen dieser Wert auf die 24 Stunden Ausscheidung bezogen wird, haben wir für die Katze die Ausscheidung auf 100 g Faeces quantifiziert. Werden Gesamtfettsäuren erhöht ausgeschieden, kann das entweder an einer Maldigestion (exokrine Pankreas Insuffizienz) oder an einer Malabsorption infolge einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarmes liegen. 
 
Gesamtgallensäuren:
Die bakteriologische Kotuntersuchung erfasst nur das Spektrum an Dickdarmkeimen. Durch die Bestimmung der Gesamtgallensäuren im Kot kann eine bakterielle Überwucherung des Dünndarmes abgeklärt werden. Die Gallensäuren werden mit dem Gallensaft ins Duodenum sezerniert und im Ileum als Chylomikronen, welche die Fettsäuren enthalten, resorbiert. Infolge einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarmes, der normalerweise sehr keimarm ist, kommt es zu einer Dekonjugation der Gallensäuren. Die Chylomikronen können nicht gebildet werden, eine Malabsorption mit Fettstuhl ist die Folge. Die Klinik äußert sich häufig in breiiger bis wässriger Diarrhö, die aufgrund der hygroskopischen Wirkung der Gallensäuren auch explosionsartig abgesetzt werden kann. 
 
Protein Verlust über den Darm:
Erniedrigte Eiweißspiegel im Serum, bedingt durch eine Hypalbuminämie zusammen mit einer Hypogammaglobulinämie weisen auf ein enterales Eiweißverlust Syndrom hin. Ein Proteinverlust über den Darm wird bei verschiedenen intestinalen Erkrankungen beobachtet, insbesondere tritt er jedoch bei der IBD, beim alimentaren Lymphom und bei der Lymphangiektasie auf. Durch die Verdickung der Schleimhaut kommt es dann sekundar zur Malabsorption mit Verschlimmerung der Hypoproteinamie. Bevor der Eiweißverlust zu weiteren Folgeerscheinungen wie Aszites oder Odembildung fuhrt, kann die Erfassung des intestinalen Proteinverlustes die Diagnose von Darmerkrankungen weiter abklären. 
 
α1-Antitrypsin:
α1-Antytrypsin gehört zu den Serinprotease Inhibitoren (α1-Proteinase Inhibitor), einem Serumprotein, das etwa die gleiche Größe wie Albumin aufweist. Es tritt deshalb bei einem enteralen Proteinverlust in der gleichen Menge wie Albumin in das Darmlumen aus. Es ist im Gegensatz zum Albumin allerdings stabil gegenüber proteolytischen Bakterien.

Mögliche weiterführende Untersuchungen

Ultraschall. Biopsie und Histopathologie: Durch die abdominale Sonographie festgestellte Veränderungen der Leber, der Bauchspeicheldrüse, der Darmwand und der tributären Lymphknoten, können punktiert und zytologisch ausgewertet werden. Zuverlässigere Ergebnisse erhält man bei der histopathologischen Untersuchung von Biopsien, dazu müssen in der Biopsie aber beim Darm alle Schichten der Darmwand enthalten sein. Die histologische Untersuchung der formalin-fixierten Biopsie Probe kann neben einer Diagnose evtl. auch eine Aussage zur Prognose treffen. Gleichzeitig sollten bei einer Laparatomie neben Darmbiopsien auch Leber- und Pankreasbiopsien entnommen werden, da bei Katzen häufig ein Zusammenhang zwischen Cholangitis / Cholangiohepatitis, Pankreatitis und IBD besteht. Empfohlen wird, alle drei Abschnitte des Dünndarmes zu bioptieren, genauso Colon und Rectum. Die Ergebniserwartung an Biopsien darf nicht zu hoch gestellt werden, da entzündliche oder neoplastische Veränderungen im Magen Darmtrakt mitunter sehr heterogen verteilt sein können.

Zusammenfassung 

Basisdiagnostik:
-  Vorbericht, klinische Untersuchung
-  klinisch chemische Werte, Blutbild, T4, FeLV, FIV
   (systemische/metabolische Erkrankungen)
-  Kotuntersuchung: Parasiten, Bakterien
-  Bildgebende Verfahren

Spezifische Diagnostik:
-  TLI - Exokrine Pankreas Insuffizienz
-  Vitamin B12, Folsäure -Dünndarmerkrankung
-  Gesamtfettsäuren/Gallensäuren- EPI / Dünndarmerkrankung
-  α1-Antitrypsin - Proteinverlustsyndrom
-  Sonographie/Laparatomie mit Biopsie für Zytologie besser Histologie